SFNDT 2023 | Transplantation rénale : facteurs influençant le rejet humoral

Les résultats de la transplantation rénale sont globalement satisfaisants, néanmoins dans encore environ la moitié des cas, les receveurs d’une greffe rénale perdront leur greffon avant de décéder. Les facteurs qui expliquent cette perte sont en grande partie non immunologiques (hypertension, diabète, toxicité, etc.) mais, malgré l’efficacité apparente des immunosuppresseurs, on ne peut nier les aspects immunologiques, c’est-à-dire le rejet, en particulier sa forme chronique favorisée par l’apparition d’anticorps anti-donneur, les fameux DSA. Il est donc essentiel d’identifier les facteurs qui contribuent à l’émergence de ces anticorps. Maxime Espi qui a travaillé sous la direction d’Olivier Thaunat à Lyon, s’est intéressé à l’effet potentiel des toxines urémiques liées aux protéines et en particulier l’indoxyl sulfate, sur l’immunisation des patients transplantés rénaux. Autrement dit, il s’agissait de déterminer si le niveau d’insuffisance rénale a une influence sur le risque d’immunisation, ce qui pourrait guider les néphrologues dans l’appréciation du bénéfice/risque des immunosuppresseurs en fonction du contexte. Pour répondre a cette question un système in vitro de coculture entre lymphocytes T CD4 et lymphocytes B a été utilisé dans lequel chacun des partenaires ou les deux étaient exposés à différents taux d’indoxyl sulfate. Les auteurs n’ont pas trouvé d’effet quelles que soient les conditions. Ces résultats ont été confirmés in vivo dans deux modèles murins d’insuffisance rénale chronique, un chimique (régime adénine) et l’autre mécanique (néphrectomie des 5/6), sauf lors d’un temps précoce avec l’adénine associé à une inflammation systémique importante. Enfin, chez des patients hémodialysés, ils n’ont pas identifié d’association entre les taux d’indoxyl sulfate et la réponse au vaccin anti-SARS-CoV-2 qui était en revanche négativement corrélé au niveau d’inflammation mesuré par la concentration sérique de la CRP. Ainsi l’accumulation de l’indoxyl sulfate n’aurait pas d’effet directe sur l’immunisation humorale, néanmoins elle pourrait agir indirectement via l’immunité innée en favorisant une inflammation systémique. Cette hypothèse nécessite d’être explorée plus avant pour être démontrée. La seconde communication de Stéphanie Béland de Québec a fait l’objet d’une publication récente dans le JASN(1) (dernier auteur Sacha de Serres). Cette fois la question a été inversée, il s’est agi de déterminer si le niveau d’expression des molécules HLA en particulier de classe II, celles majoritairement ciblées par les DSA, par les cellules endothéliales pouvaient être différentes et au-delà influencer le pronostic de la greffe. Pour explorer cette hypothèse, les auteurs ont d’abord étudié le niveau d’expression des molécules HLA de classe II après stimulation par de l’IFN gamma in vitro. Ils ont constaté peu de variation pour les DP et DR mais à l’inverse, de grandes différences pour DQ avec une expression allant de 0 à 85 % des cellules selon les individus, avec une corrélation entre l’expression par les cellules endothéliales et les cellules présentatrices de l’antigène. Les molécules DQ5 en particulier avaient un niveau d’expression plus important, avec des marquages intracellulaires laissant supposer que cela était la conséquence de différences de trafic à la membrane plutôt que transcriptionnelles. Alors que dans une cohorte UNOS de plus de 90 000 transplantations, les mismatchs HLA-DQ5 en absence de mismatch DR, sont associés à une moins bonne survie du greffon, les auteurs ont trouvé, dans 2 cohortes de 99 et 102 patients avec des biopsies post-transplantation, davantage de lésions d’inflammations de la microcirculation dans la même situation suggérant que leur surexpression favorise la survenue de rejets humoraux. La limite de cette étude est l’absence de données concernant l’immunisation anti-HLA des patients ce qui semble un élément clé pour interpréter l’effet possible des différences d’expression des molécules HLA-DQ par les cellules endothéliales. D’après les communications de Maxime Espi (Lyon) et de Stéphanie Béland (Québec) dans le cadre du congrès de la SFNDT 2023, Liège (Belgique)