Diabète et maladie rénale chronique : une synthèse du JAMA

Dans un mini article paru dans la rubrique « JAMA insights », 3 auteurs américains des universités de Seattle et Baltimore résument en 2 pages les points importants à retenir sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la maladie rénale chronique (MRC) chez les patients vivant avec un diabète. Nous commencerons le commentaire de cet article en citant les conclusions formulées par ses auteurs : « Chez les patients ayant un diabète et une MRC, il convient d’utiliser largement les classes thérapeutiques suivantes : les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (iSRA), c’est-à-dire les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2 ou sartans), les inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2 ou gliflozines), les agonistes des récepteurs du GLP-1 (AR GLP-1), et les antagonistes stéroïdiens (spironolactones) ou non stéroïdiens (finérénone) des récepteurs aux minéralocorticoïdes. Le choix doit être fait en fonction du type de diabète, du stade évolutif de la maladie rénale et des comorbidités afin de réduire les risques de progression de la maladie rénale, d’événements cardiovasculaires et de décès ». Bien que tout soit quasiment résumé dans cette conclusion, on peut regretter que la nécessité d’un contrôle intense de la glycémie et des apports nutritionnels sodés et protidiques pour prévenir le développement et la progression d’une MRC dans le diabète n’ait été que trop furtivement mentionnée par les auteurs. Pour cette raison, il nous paraît indispensable de réitérer le message selon lequel la prise en charge du diabète compliqué nécessite une collaboration étroite entre diabétologues et cardiologues ou néphrologues en fonction du type de complications présentées par le patient. En dehors de ces considérations générales, plusieurs points méritent d’être soulignés.   Sur le plan diagnostique La MRC du diabétique est définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 mL/min/1,73 m2 et/ou un rapport urinaire albumine/créatinine > 30 mg/g depuis au moins un trimestre. Les auteurs soulignent que l’estimation du DFG à partir des formules qui intègrent la créatininémie, l’âge et le sexe est relativement imprécise. Bien que l’adjonction de la cystatine C sérique dans la formule semble améliorer la précision du calcul, notre opinion personnelle est que la mesure la plus fiable de la filtration glomérulaire passe par la détermination des clairances glomérulaires isotopique (DTPA Tc99m, par exemple).   Sur le plan thérapeutique • Les iSRA sont fortement recommandés pour réduire les risques de progression de la MRC du diabétique et pour prévenir les maladies cardiovasculaires qui lui sont associées. Cette stratégie évidente quand le sujet est hypertendu est également pertinente chez le sujet diabétique albuminurique normotendu. Dans tous les cas, il est conseillé de maintenir la pression artérielle au-dessous de 120 (130)/80 mmHg. Si ce résultat n’est pas obtenu sous traitement isolé par des iSRA, il convient de compléter par d’autres antihypertenseurs : calcium bloqueurs, diurétiques ou antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes. • Les iSGLT2 (gliflozines) sont les antidiabétiques de choix chez les personnes ayant un diabète de type 2 et une MRC même lorsque les objectifs d’HbA1c ne sont remplis. Ce type de traitement peut être initié chez l’adulte tant que le DFG est ≥ 20 mL/min/m2 et poursuivi tant que le sujet n’a pas une néphropathie « terminale » nécessitant un traitement par dialyse ou une transplantation. Il faut savoir qu’à l’initiation du traitement par iSGLT2 une baisse temporaire du DFG peut survenir avant que le « feedback tubulo-glomérulaire » ne se soit stabilisé. Les risques liés à l’utilisation des iSGLT2 sont l’augmentation du risque de mycoses génitales en particulier chez la femme et la multiplication par 2 du risque de céto-acidose même s’il est faible dans le diabète de type 2 (incidence = 0,3 %). • Les ARGLP-1 sont recommandés chez les adultes ayant un diabète de type 2 et une MRC lorsqu’on n’atteint pas les objectifs glycémiques avec la metformine et les iSGLT2. Ces médicaments jouent un rôle protecteur additionnel vis-à-vis de la fonction rénale et du risque cardiovasculaire. De surcroît, ils permettent de réduire les classiques surcharges pondérales du diabète de type 2. • Les antagonistes non stéroïdiens des récepteurs aux minéralocorticoides (finérénone) sont préconisés en cas d’albuminurie persistante en dépit d’un traitement par iSGLT2 (gliflozines) et iSRA (sartans) à doses maximales tolérées. La finérénone, avec surveillance régulière de la kaliémie, peut être initiée chez les sujets dont le DFG est ≥ 25 mL/min/m2. Enfin, 2 articles cités en référence(1,2) peuvent permettre de mieux appréhender les progrès observés  dans l’évolution du ralentissement de la détérioration annuelle de la filtration glomérulaire grâce à l’introduction progressive des stratégies thérapeutiques mentionnées plus haut (figure). Figure. Évolution (de 1980 à 2023) du ralentissement de la détérioration du DFG (mL/min/an) dans le diabète de type 2 avec MRC. Les étapes correspondent à l’apparition des nouvelles classes thérapeutiques : IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion) ; ARA2 (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2) ; iSGLT2 (gliflozines) ; et finérénone (antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes). Chez le sujet non diabétique le gradient de détérioration du DFG est de l’ordre de 1 mL/min/an.