Faut-il oublier le terme syndrome hémolytique et urémique atypique ?

Le SHUa est classiquement placé sous l’ombrelle syndromique des MAT. La MAT est d’abord une description histologique, à savoir la présence de thrombi au sein des artérioles terminales et/ou des capillaires, tous les organes pouvant être touché. Mais c’est aussi la combinaison d’une anémie hémolytique mécanique (présence de 5-10/1 000 schizocytes) et d’une thrombopénie qui sont toutes deux la conséquence du passage du sang à travers les microvaisseaux thrombosés. Un patient qui « mate » est donc un patient avec des anomalie hématologique qui suggère une lésion histologique causée par une agression des cellules endothéliales. Cette agression endothéliale peut être lié à un déficit en ADAMTS13 ayant pour conséquence une accumulation de polymères de facteur Von Willbrand favorisant l’agrégation des plaquettes, c’est le mécanisme du purpura thrombotique thrombo-cytopénique (PTT). Elle peut également être due à une shigatoxine sécrétée par certains E. coli c’est le SHU typique ou (STEC-HUS pour Shiga toxin-producing E. coli). Enfin une activation du complément lié à une dérégulation de sa voie alterne, par exemple en cas de mutation du facteur H, peut être à l’origine d’un SHU dit atypique. Ce qui pose un problème aux experts c’est que le terme atypique ne rend pas compte de l’activation du complément alors même qu’elle peut être ciblée aujourd’hui avec une grande efficacité, principalement avec des anti-C5. Ils y voient un terme négatif : atypique c’est ce qui n’est pas typique. Et en effet historiquement, le SHU, décrit en 1955 par un pédiatre suisse Gasser, s’est scindé en 2 dans les années 70, quand un autre pédiatre, américain, Kaplan s’est aperçu qu’à côté des cas groupés, « typiques », suspect d’être liés à une cause infectieuse (dont le mécanisme n’était alors pas connu) il y avait de rare cas dans lesquels les enfants d’une même fratrie, déclenchaient la maladie non pas en même temps mais au même âge laissant supposer une origine héréditaire, c’est à cette situation « atypique » que nous devons le terme encore utilisé de nos jours mais pour combien de temps. Ce que proposent les experts c’est d’accoler au terme de MAT ou TMA en anglais un élément évocateur de son mécanisme pour faciliter sa prise en charge avec un traitement ciblé sur celui-ci. Par exemple le PTT pourrait aussi être appelé ADAMTS13-TMA et le SHU typique STEC-TMA. Le SHU atypique deviendrait alors le C-TMA pour complément mediated TMA avec l’idée sous-jacente qu’il faudrait introduire un bloqueur du complément. Bien que séduisante c’est idée se heurte à la réalité du moment. En effet à l’inverse du STEC-HUS et du PTT, il n’y a aujourd’hui pas de marqueur diagnostic de ce qu’est un SHU atypique en particulier à la phase aigüe. S’il y avait une définition consensuelle du SHU atypique on pourrait dire que c’est : (i) un diagnostic d’exclusion : c’est ce qui n’est pas un STEC-HUS, pas un PTT et surtout pas une MAT secondaire dont la liste est longue, terme que les experts veulent voir banni au profit de par exemple de DI-TMA (drug-induced). (2) un diagnostic rétrospectif car c’est d’abord l’efficacité apparente du blocage du complément, puis dans 60 % des cas (uniquement) l’identification d’une mutation pathogène qui permet de le confirmer. La difficulté est donc que l’identification d’un C-TMA, qui est une situation rare, demeure très complexe à la phase aigüe ce que finalement reflète le terme d’atypique. Et pour ajouter une couche de complexité, il faut ajouter qu’à ce jour on ne sait pas si certaines formes secondaires ne sont pas aussi en partie dépendante de l’activation du complément. Tout ceci met en avant que pour le terme de C-TMA ne sera réellement pertinent que si/lorsqu’un test diagnostic de la dépendance d’une MAT à l’activation du complément/prédictif de l’efficacité de son blocage, est développé puis validé à l’instar de l’activé de l’ADAMTS pour le PTT ou de la shigatoxine pour le STEC-HUS. En son absence, il est surement prématuré de le tourner la page, et c’est finalement la conclusion de cet article qui prend surtout date pour un futur, espérons-le, proche.